Comprendre le trouble du désir sexuel féminin

Difficulté de la définition du désir

Il est clair qu’avant de parler de troubles du désir sexuel (TDS) féminin, la définition même du désir « normal » pose problème. Le désir sexuel de la femme fait partie de ce que Freud appelait « le continent noir », dont la connaissance, tant de ses déterminants que des circonstances qui peuvent l’affecter, reste toujours à approfondir. Avec la psychanalyse, le désir a pris une dimension active, cette recherche de l’accession à un « objet » de plaisir. Le désir se distingue du besoin, qui est comblé par une satisfaction immédiate, comblement que le désir ne remplit jamais complètement, l’objet à atteindre restant synonyme du plaisir recherché, fantasmé, ce qui permet de le rechercher encore.

Parmi les composantes du désir, on retrouve la « mémoire d’empreinte », mémoire individuelle construite au fur et à mesure des expériences : ce sont les scripts cognitifs.

La conceptualisation plus scientifique du désir féminin, utilisant des schémas, a permis une meilleure compréhension des TDS féminins.

Le schéma le plus pertinent semble être le modèle circulaire développé par Rosemary Basson :

Figure 1 : La réponse sexuelle féminine.

Il faudra rester attentif à ne pas réduire le désir à ses composantes physiologiques, oubliant l’histoire personnelle et le contexte de la femme qui présente un TDS, car beaucoup de ce qui a généré ce trouble s’y trouve.

Définition d’un trouble du désir

Depuis toujours, le dimorphisme sexuel a opposé dans le désir la femme et l’homme : le désir masculin, captatif, primaire, se focalisant sur l’objectif final, c’est-à-dire le rapport sexuel, selon un mécanisme relativement simple de besoin–récompense ; le désir féminin étant indirect, secondaire, se nourrissant de la relation et de la tendresse dans un réseau émotionnel complexe en miroir… Les différences entre la femme et l’homme concernant le désir sexuel apparaissent clairement dans une étude de 2006 de Colson et al. qui ont mis en évidence que 30 % des femmes avaient des pensées sexuelles dans la journée contre 60 % des hommes.

Le désir sexuel féminin est souvent spontanément absent même chez des femmes qui peuvent, par ailleurs, être satisfaites sexuellement .

La sexualité en tant qu’émotion : c’est bien dans le domaine du désir que cette phrase fait sens . Le ressenti cognitif, la subjectivité du symptôme et la difficulté de la perception de la frontière ténue avec le moment où il devient réellement un trouble rendent difficiles tous les travaux sur le sujet.

Pour l’Association de psychiatrie américaine (APA), le désir sexuel hypoactif est défini comme une baisse persistante ou récidivante ou une absence de fantasmes sexuels et de désir d’activité sexuelle responsable de souffrance marquée ou de difficulté interpersonnelle .

L’existence d’une souffrance est indispensable pour parler de trouble car, s’agissant des TDS, le repérage de la limite entre le normal et le pathologique s’avère difficile.

La notion de réceptivité lors de l’activité sexuelle, développée par Rosemary Basson lors de la conférence de consensus en 2000 , a donné une dimension « active » au désir : il y aurait chez la femme un désir « basal, spontané, indicateur de température » et un désir réactif en réponse à une stimulation sexuelle. La femme partirait d’un état « neutre », puis, grâce à une stimulation de son partenaire, elle ressentirait une excitation. Ce modèle suppose une réceptivité qui serait la clé du désir à poursuivre l’activité sexuelle.

Cette définition, intégrée dans le DSM IV-TR, a été critiquée par beaucoup d’experts . Elle sera révisée dans le DSM V à paraître en 2013. On parlera d’un « trouble de l’intérêt et de l’excitation sexuels de la femme », le mot désir hypoactif disparaissant. Y sera incluse la notion de baisse de fréquence de l’initiation d’une activité sexuelle, selon le concept de désir « actif ».

L’intrication entre troubles de l’excitation et troubles du désir est au premier plan dans cette définition. Cela est déjà critiqué par certains auteurs : ayant étudié les deux définitions, l’ancienne et la nouvelle, sur une cohorte de 481 femmes, Clayton et al. ont rapporté que cette association était réductrice et risquait de ne diagnostiquer que les troubles du désir sévère…

Pourtant, l’étude sur 3680 patientes de Carvalheira et al. a bien montré la difficulté pour les femmes à individualiser désir et excitation ; ainsi chez les patientes normalement excitées, seulement 15,5 % d’entre elles sentaient un désir sexuel au début de leur excitation alors que 30,7 % n’accédaient au désir qu’une fois l’excitation installée. Trente-deux pour cent des femmes ayant une relation avec leur partenaire de longue date n’avaient pas de désir sexuel quand elles commençaient une activité sexuelle avec lui, contre 22,4 % si la relation était récente. Seulement 52,5 % des femmes avaient parfois des fantasmes.

Physiopathologie et diagnostic d’un TDS

De part la complexité du désir féminin, le diagnostic de son insuffisance en est difficile, malgré l’enrichissement des définitions.

Les éléments complémentaires inclus dans la définition du DSM V à rechercher sont :

• le caractère primaire ou acquis du TDS, et s’il est acquis, le caractère généralisé ou situationnel ;

• le degré de souffrance psychologique, dû exclusivement à des facteurs psychologiques ou bien à des facteurs physiques et psychologiques associés ;

• l’existence de facteur contextuel négatif, que ce soit dans la relation, l’environnement sexuel, les facteurs médicaux, le contexte culturel et religieux, dont dépend la frontière entre normalité et anormalité.

Les interactions psychosocioculturelles sont nombreuses : le rôle des neuromédiateurs, neuropeptides et hormones, a été décrit dans le chapitre sur la physiologie.

Les neurones dopaminergiques sont particulièrement impliqués dans le désir sexuel ; ils réagiraient à des stimuli ayant déjà une signification au cours de l’histoire de l’individu. L’histoire du sujet serait donc primordiale, par l’intermédiaire de connexions avec le système limbique, chaque évènement de la vie d’un individu étant intégré dans un « bassin d’attracteurs », zones neuronales associatives qui seront activées ou inhibées selon le contexte . En fonction de l’importance de ces empreintes relationnelles affectives, le désir va osciller entre excitation et inhibition, balance décrite par Janssen et al. et Janssen et Bancroft .

Des études en IRM fonctionnelle avec projection de films érotiques ont mis en évidence des interactions très complexes au niveau central (région corticale, limbique et paralimbique) entre la cognition, l’attention, la motivation sexuelle et les émotions. Récemment , a été rapportée une diminution de l’activation des zones cérébrales du désir chez les femmes ayant un trouble du désir par rapport à un groupe témoin, parallèlement à une activation plus importante des zones correspondant aux interprétations cognitives, subjectives et sociales, confirmant la participation au ressenti du désir de multiples items comme l’histoire sexuelle, le contexte psychosocial, les cognitions sexuelles et extrasexuelles.

Ainsi, le désir sexuel chez la femme reste une expérience personnelle et unique. La vie fantasmatique des femmes n’est souvent pas perçue clairement, en tout cas comme une part de leur désir sexuel propre et la plupart d’entre elles qualifient leur désir en référence à leur partenaire.

Il y a peu de désir sexuel féminin spontané et ce désir féminin n’est pas, en général, suffisant pour initier une activité sexuelle, alors qu’il l’est chez l’homme ; de nombreux autres stimuli sont non sexuels (qualité de la relation…). Ce dynamisme d’« envie » sera forgé tout au long de la vie de la femme et dépendra de ses apprentissages sexuels et de son éducation sexuelle .

Une fois l’activité engagée, de multiples facteurs modulent l’intégration des stimuli sexuels au niveau cérébral, ce qui différencie donc le désir anticipatoire du désir sexuel éprouvé lors de l’activité sexuelle.

Quelle que soit la définition retenue, les difficultés majeures pour l’évaluation d’un TDS féminin sont :

• l’association fréquente à d’autres troubles sexuels, comme les troubles de l’excitation et de l’orgasme ;

• l’absence de recours possible à une mesure objective avec une évaluation purement qualitative, déclarative.

Diagnostic différentiel d’un TDS

Les troubles de l’excitation et du plaisir

Le diagnostic différentiel avec les troubles de l’excitation et du plaisir est complexe d’autant qu’il n’y a pas de corrélation entre la réponse vaginale sexuelle (lubrification, vasodilatation génitale) et les perceptions subjectives de la femme, qu’elle se plaigne ou non d’un dysfonctionnement sexuel .

Ces symptômes étant souvent associés, il faudra essayer par l’interrogatoire de trouver le trouble initial .

L’aversion sexuelle

L’aversion sexuelle est définie comme une anxiété sévère ou un dégoût à la pensée d’une activité sexuelle. Ce trouble a le plus souvent de nombreuses causes, en particulier des antécédents d’abus sexuels, avec un rejet de tout contact sexuel et une répulsion à la pensée d’une activité sexuelle, une phobie de tout contact physique qui pourrait conduire à celle-ci. Il existe souvent des troubles neurovégétatifs involontaires, avec des attaques de panique, une anxiété anticipatoire au premier plan. Cette aversion rentre donc dans la classification des troubles anxieux et phobiques et nécessite une prise en charge complexe, psychosexothérapique .

Une baisse de désir circonstancielle

Une baisse de désir circonstancielle liée à des évènements de vie, sans souffrance personnelle proprement liée à ce TDS ponctuel.

Épidémiologie des TDS

Peu d’études épidémiologiques se sont intéressées au désir sexuel féminin avant les années 1990. Dans la revue de la littérature de Spector et Carey en 1990 , dans les 47 études sur les dysfonctions sexuelles féminines (DSF) publiées entre 1940 et 1990, les TDS n’apparaissaient pratiquement pas. Dans les rares études qui s’intéressaient aux TDS, la prévalence était éminemment variable, allant de 10 à 60 %.

En 2001, Simons et Carey , dans leur revue de 51 études sur les DSF, ont noté les limites méthodologiques de celles-ci, seulement 8 % s’étant appuyées sur la nomenclature du DSM IV… La prévalence des TDS allait de 5 à 46 %, concernant pour ce chiffre élevé une population féminine essentiellement postménopausique.

Deux études avec une méthodologie de qualité ont été publiées en 1999 :

• celle de Fulg-Meyer et Fulg-Meyer qui retrouvaient dans une cohorte de 760 femmes, âgées de 18 à 74 ans, 34 % de femmes présentant un TDS mais moins d’un tiers en éprouvait une gêne. Il s’agit d’une des premières études à s’intéresser non pas seulement au symptôme mais aussi à la souffrance engendrée par le symptôme ;

• celle de Laumann et al., qui ont rapporté une corrélation entre les DSF, notamment les TDS, et l’état de santé physique et émotionnelle, le niveau d’éducation ainsi que l’existence d’expériences sexuelles négatives chez les femmes étudiées. Les auteurs replaçaient ainsi le symptôme dans son contexte général, ce qui est essentiel chez la femme .

Plus récemment, dans l’étude GSSAB , qui portait sur 13 882 femmes de 40 à 80 ans dans 29 pays, le manque d’intérêt sexuel était le premier symptôme allégué dans 21 % des cas, devant les troubles de l’orgasme. Malgré la fréquence des DSF, seulement 18,8 % des femmes avaient cherché une aide auprès de leur médecin et cela essentiellement lorsqu’il existait un problème de lubrification. Ainsi, la demande d’aide médicale était plus importante en cas de problème apparemment mécanique alors qu’en cas de TDS la patiente pensait que le médecin n’aurait pas de solution, raison pour laquelle elle ne consultait pas.

Dans l’étude de Rosen et al. , chez 701 femmes venues consulter en gynécologie ou en obstétrique, 7,4 % d’entre elles (52 femmes) présentaient un TDS avec un pic de fréquence en péri- et postménopause immédiat.

Dans une étude internationale sur 3262 femmes , 6,8 % des femmes n’avaient pas eu de rapport sexuel dans les six derniers mois à cause d’un TDS, avec des différences culturelles importantes, les afro-américaines trouvant le sexe beaucoup plus important que les autres ethnies.

En dehors des différences de prévalence des TDS selon le contexte culturel et religieux, la difficulté pour chiffrer exactement celle-ci est l’association très fréquente des TDS avec les autres troubles sexuels. Ainsi, dans l’étude de Maserejian et al. , tirée du registre sur les TDS féminins, 49 % des femmes avaient des troubles combinés en postménopause, 39 % en préménopause.

Les données épidémiologiques, s’agissant d’un trouble purement déclaratif, se heurtent évidemment aux écueils habituels des symptômes subjectifs. Lorsqu’on rajoute le critère de souffrance lié à ce symptôme, ce qui est recommandé dans le DSM IV-TR, la prévalence qui était de 35 à 52 %, passe de 7 à 16 % . Le retentissement des TDS varie avec l’âge. Dans une étude épidémiologique longitudinale internationale, 65 % des femmes européennes et 67 % des femmes américaines qui alléguaient un trouble du désir dans la tranche 20–29 ans étaient stressées par celui-ci puis le stress diminuait respectivement à 22 et 37 % dans les tranches 60–70 ans .

Étiologies

L’étiologie des TDS est éminemment multifactorielle.

Facteurs personnels

Les facteurs personnels cognitifs

Il existe de nombreux facteurs personnels cognitifs pouvant être délétères sur le désir sexuel : ils sont fonction du degré d’information sexuelle de la femme et du contexte socioculturel et religieux dans lequel elle a grandi.

Le degré de connaissance et d’éducation sexuelle

Le degré de connaissance et d’éducation sexuelle est donc un élément important. L’attitude des parents vis-à-vis de la sexualité et le contexte affectif parental dans lequel s’est construite la patiente sont déterminants : en fonction de l’apprentissage et de l’attitude des parents, des croyances religieuses, le désir peut être spontanément inhibé chez la jeune adulte . De fausses croyances autour de la sexualité, des mythes et des peurs autour de la masturbation, de certaines positions et pratiques sexuelles peuvent également perturber le désir sexuel . Dans une étude brésilienne récente , une mauvaise information sexuelle dans l’enfance apparaissait comme hautement associée à un risque d’avoir un TDS, que ce soit du fait de croyances irrationnelles ou d’un sentiment de culpabilité véhiculés par des interdits parentaux.

Il peut y avoir également un appauvrissement des fantasmes et une diminution de la perception des stimuli qu’ils soient directement sexuels ou dans d’autres sphères, de façon plus large.

Le praticien devra diagnostiquer ces erreurs, ce qui servira de socle à toute prise en charge.

L’image de soi

L’image de soi est fondamentale pour l’expression du désir sexuel : une image du corps altérée va inhiber le désir sexuel, par honte, par peur du jugement de l’autre, la femme étant souvent dans un jeu de séduction. Cette image de la femme, qui doit être éternellement jeune et séduisante, est largement entretenue par les médias et peut renforcer le malaise de la femme.

Plusieurs périodes sont particulièrement à risque : le passage de l’adolescence à celui de femme, avec des changements assez rapides de l’apparence physique de la jeune fille (seins) contrairement aux garçons où les changements pubertaires sont plus étalés dans le temps, la grossesse et la naissance de l’enfant, la ménopause sont trois phases de vie où la femme est particulièrement vulnérable dans son désir sexuel.

Un TDS est fréquent après certaines chirurgies comme la colostomie, la mastectomie .

Des expériences sexuelles traumatisantes, des abus sexuels peuvent entraîner une altération de l’image de soi. Une diminution du désir et des fantasmes sexuels a été rapportée chez de nombreuses femmes ayant été abusées sexuellement dans l’enfance, allant parfois jusqu’à l’aversion sexuelle .

La personnalité de la femme

La personnalité de la femme est un facteur essentiel, car elle va influer sur sa vision des évènements.

Les patientes introverties, les patientes obsessionnelles enfermées dans une dynamique de contrôle constante, celles en culpabilité permanente ressentant la sexualité comme quelque chose de sale, seront particulièrement exposées à un trouble du désir.

L’anxiété est un facteur déterminant, qu’elle soit circonstancielle, ou permanente dans le cadre d’une personnalité anxieuse, la perception des stimulations sexuelles, du « lâcher prise » étant altérée . Une mauvaise image de soi y est fréquemment associée. Dans l’enquête de Dunn et al. , chez 979 femmes, l’existence d’une anxiété et d’une dépression multipliait par cinq le risque d’avoir une dysfonction sexuelle.

Une personnalité anxieuse avec la crainte de l’échec pourra pousser la femme à simuler non seulement l’orgasme mais aussi son envie d’un rapport sexuel simplement pour son image narcissique ou pour faire plaisir à son partenaire.

La dépression

La dépression est rapportée jusque dans 80 % des cas de TDS . Dans l’étude GSSAB, la dépression était le facteur prédictif le plus important d’un TDS avec un RR de 1,3 à 2,2 .

Les traitements psychotropes

Tous les traitements psychotropes peuvent retentir sur la sexualité féminine, indépendamment de la maladie pour laquelle ils sont prescrits. Les antidépresseurs ont une action délétère sur la fonction sexuelle dans les premières semaines mais semblent améliorer de façon significative les troubles sexuels associés aux dépressions majeures lorsque la dépression est stabilisée par le traitement prescrit, avec cependant des différences selon les molécules. Les troubles sexuels sembleraient plus importants avec l’escitalopram (Seroplex®) et la paroxétine (Deroxat®), mais ils s’étaient amendés ensuite à 12 semaines avec une amélioration de la fonction sexuelle chez les patientes stabilisées de leur dépression . Dans une étude récente , 17,7 % des femmes avaient un TDS et 3,4 % une aversion sexuelle dans une cohorte de 184 patientes déprimées avec une gravité de la dysfonction corrélée à la sévérité de la dépression.

Les traitements contraceptifs oraux

Dans une revue récente de la littérature, les effets des contraceptifs oraux estroprogestatifs (COOP) étaient difficiles à préciser, avec de grandes variations selon les études. Il semble que ceux-ci améliorent les douleurs de type dysménorrhée, mais ils peuvent parfois entraîner une vestibulodynie et une diminution de la lubrification chez certaines femmes. Concernant le désir sexuel, les études sont discordantes, certaines ayant rapporté une amélioration de la libido et de la satisfaction sexuelle alors que d’autres, non supportées par l’industrie pharmaceutique, avec de grandes cohortes, mettaient en évidence une baisse du désir avec les COOP. Les auteurs ont conclu que, dans la majorité des cas, les COOP n’avaient pas de retentissement sur le désir sexuel féminin .

Les pathologies associées

Toute pathologie associée, en elle-même ou par le biais des traitements, en particulier dans la sphère urinaire gynécologique ou anorectale, peut obérer le désir sexuel féminin, en premier lieu l’incontinence urinaire .

La patiente neurologique avec ses différents handicaps est traitée dans un autre chapitre.

Les maladies chroniques comme le diabète peuvent également altérer la sexualité. A été mis en évidence un lien entre la fréquence des DSF non pas avec la durée du diabète ni l’hypertension, mais avec le syndrome métabolique et la dyslipidémie [41,42]. Cela met en avant le caractère éminemment multifactoriel des TDS chez ces femmes diabétiques, à la fois par les troubles induits par le diabète (neuropathie, atteinte artérielle…) et par le ressenti d’une maladie chronique pouvant mener jusqu’à la dépression .

Les dysthyroïdies peuvent également être à l’origine de troubles du désir .

Le cancer retentit sur la sexualité. Un exemple fréquent est celui du cancer du sein, ce d’autant qu’il y a eu initialement une mastectomie totale, mais tous les cancers peuvent avoir un impact négatif sur la sexualité par l’anxiété générée, mais également par les traitements, notamment la chimiothérapie dont l’un des effets délétères est une diminution de la lubrification vaginale. L’altération de l’image de soi peut altérer également le fonctionnement du couple . Ainsi, le facteur prédictif du maintien d’une fonction sexuelle satisfaisante le plus important après un diagnostic de cancer du sein chez la femme serait la qualité de la relation avec le partenaire .

La chirurgie d’un trouble de la statique pelvienne

La chirurgie d’un trouble de la statique pelvienne, que ce soit la cure d’une incontinence urinaire ou d’un prolapsus génital, peut améliorer l’image de soi et rendre à une femme son désir sexuel qu’elle avait occulté du fait de ces problèmes. A contrario, l’hystérectomie peut parfois être vécue comme une perte de la féminité a contrario, l’hystérectomie peut parfois être vécue comme une perte de la féminité par le biais de la perte de la fécondité. Une dyspareunie induite par la chirurgie peut générer une perte de désir, réactionnelle aux difficultés des rapports avec pénétration vaginale.

Dans une revue de la littérature , était retrouvé un impact positif sur la vie sexuelle de la cure d’incontinence urinaire d’effort en particulier par la disparition des fuites coïtales. Les études étaient en revanche discordantes pour l’hystérectomie.

L’annexectomie bilatérale, par sa carence estrogénoprogestative et androgénique brutale, est une situation à risque d’apparition d’un TDS. Dans une étude européenne sur 1356 femmes ayant un partenaire, les femmes chirurgicalement ménopausées présentaient de façon significative plus fréquemment un TDS que les femmes naturellement ménopausées ou en préménopause.

L’âge

L’âge est un paramètre central. Le désir sexuel féminin diminue avec l’âge. Dans une étude internationale sur 3589 femmes de 20 à 70 ans avec questionnaires validés , les troubles du désir allaient de 11 % en Europe dans la tranche 20–29 ans à 53 % dans la tranche 60–70. Certes, les modifications hormonales jouent un rôle dans l’augmentation d’un TDS au moment de la ménopause, mais les études sont de méthodologie inégale et les enquêtes épidémiologiques n’incluent pas toutes les dosages hormonaux. Si la chute du taux d’estrogènes est délétère par les modifications locales vulvovaginales qu’elle engendre, mais aussi au niveau du système nerveux central , notamment par les troubles vasomoteurs et du sommeil induits, avec parfois un syndrome dépressif réactionnel , de nombreuses études ont rapporté la prépondérance des facteurs psychosociaux, comme une mauvaise image de soi, la qualité de la relation avec le partenaire et le niveau du fonctionnement sexuel avant la ménopause .

Les études s’arrêtent souvent à 70 ans ; or la sexualité ne s’arrête pas à 70 ans… Dans une étude sur 740 américaines âgées de 45 à 94 ans, les femmes plus âgées avaient toujours un désir sexuel et des fantasmes ; ceux-ci étaient corrélés à la qualité de la relation avec leur partenaire et au ressenti de leur vie sexuelle antérieure .

Si la prévalence des troubles du désir augmente avec l’âge, la souffrance liée à ce trouble diminue .

Il existe une baisse de l’intérêt sexuel en lien avec les modifications hormonales de la ménopause, mais parallèlement s’installent des changements physiques mentaux et émotionnels liés simplement au processus de vieillissement. Ces modifications physiques (prise de poids, rides, incontinence…) peuvent entraîner une mauvaise acceptation de soi, cette perte de la « jeunesse et de la beauté » pouvant être source d’anxiété et de dépression, facteurs au premier plan dans les TDS.

Il ne faudra pas oublier que les patientes vues au moment de leur ménopause ont en face d’elle un partenaire qui arrive également au-delà de la cinquantaine et qui peut commencer à avoir des troubles du désir et des problèmes d’érection…

En fait, les changements liés à l’âge exacerbent fréquemment des problèmes préexistants du fait du manque de communication dans le couple et par décalage des scripts sexuels ou du désir sexuel entre les deux partenaires au moment où l’homme peut avoir une réjuvénation érectile par les traitements de la dysfonction érectile.

Tenir compte de tous les éléments à la fois hormonaux et non hormonaux est donc indispensable à une prise en charge correcte de ces patientes péri- et postménopausées .

Autres dysfonctions sexuelles

D’autres dysfonctions sexuelles sont fréquemment associées, notamment les troubles de l’excitation dont les facteurs étiologiques en particulier psychologiques et contextuels sont très proches .

La relation avec le partenaire

Une mauvaise entente de couple (jalousie, suspicion d’adultère…), notamment sur la sexualité, est évidemment un facteur déterminant dans la genèse d’un TDS féminin . Avoir des projets communs, y compris dans le domaine de la sexualité, est également important .

Toutes les études ont rapporté une corrélation entre le désir sexuel féminin et le fonctionnement du couple .

Les problèmes sexuels masculins peuvent retentir de façon importante sur le désir sexuel de la partenaire. Speckens et al. avaient mis en évidence une augmentation du désir chez les partenaires de patients qui avaient un problème d’érection. Mais dans la plupart des cas, les problèmes d’érection du partenaire ont un effet délétère sur le désir féminin et le traitement de la dysfonction érectile améliore la sexualité féminine, en particulier le désir. Il faut connaître l’obstacle potentiel de la prise d’IPDE5 pour la femme, celle-ci pouvant penser que ce n’est plus elle qui créée le désir, elle-même étant souvent dans le désir du désir de l’autre. Le prescripteur doit expliquer à l’homme et à sa partenaire les modalités de fonctionnement de l’IPDE5 pour une réassurance de la partenaire .

Les femmes, qu’elles présentent ou non une dysfonction sexuelle, décrivent leur désir en des termes d’émotions, de ressenti physique non génital et génital, avec des « trigger zones » sur le toucher, la mémoire. Au premier plan, apparaît la réponse du partenaire qui peut agir comme élément déclencheur ou être un facteur inhibiteur. Le rôle du partenaire est essentiel dans l’expression du désir féminin .

Les évènements de vie

Les facteurs de vie

Les facteurs de vie stressants sont très importants dans le déterminisme du désir sexuel féminin. Le poids de la vie quotidienne, la gestion de la maison, des enfants, du travail est un facteur déterminant de la réceptivité sexuelle de la femme au quotidien .

La maternité

Des évènements majeurs dans la vie d’une femme comme la maternité peuvent altérer son image d’elle-même, faire privilégier sa relation à l’enfant à son intimité de couple.

Lorsque l’enfant paraît, le poids de cette nouvelle dictature de l’enfant désiré, cet enfant qui devrait être parfait, obligeant la femme à se positionner comme une mère parfaite, pourra écarteler la femme entre cette maternité et son couple notamment au niveau de la sexualité.

Douze mois après une naissance, dans une enquête postale avec 25 % de réponse sur 400 questionnaires envoyés, un tiers des parents avouait que cette naissance avait eu un retentissement sur leur désir sexuel avec une modification de l’image de la femme, une modification de « l’ambiance » au sein du couple du fait de la présence de l’enfant .

Un facteur déclenchant est la dépression qui peut apparaître soit pendant la grossesse, soit en post-partum. Celle-ci était présente chez 12,4 % des femmes pendant et après la grossesse dans l’étude de Le Strat et al. .

Le maintien d’une sexualité pendant la grossesse semble être l’une des clés de la satisfaction du couple dans ce domaine après la naissance de l’enfant , alors que Serati et al. , dans une revue de la littérature récente, ont mis en évidence dans toutes les études une augmentation de la dysfonction sexuelle surtout au troisième trimestre et une diminution de la libido allant de 32,5 à 92,6 %. La raison principale était la peur d’une activité sexuelle du fait d’un risque éventuel sur le bébé, s’aggravant au troisième trimestre, rapportée dans 23,4 % des cas dans l’étude de Pauleta et al. : sur 188 patientes, 55 % d’entre elles avaient eu une baisse de l’activité sexuelle durant cette période. L’information sexuelle des couples pendant cette période paraît essentielle, alors que ceux-ci font part d’une absence de conseils sur la sexualité par leur obstétricien dans la plupart des cas.

Après la naissance et pendant les trois mois suivant, il existe une altération dans tous les domaines de la sexualité féminine. La plupart des femmes (89 % dans la large étude prospective de Barrett et al. ) reprenaient une activité dans les six mois après l’accouchement, l’élément défavorable prédominant pour un retard de reprise de l’activité sexuelle étant l’allaitement dans toutes les études, à l’encontre de quelques études anciennes qui retrouvaient au contraire une augmentation du désir sexuel par stimulation directe des seins lors de l’allaitement.

L’infertilité

L’infertilité, par le stress qu’elle induit dans le couple et par le retentissement des traitements hormonaux lourds et des contraintes médicales imposées à la femme par les différentes techniques de PMA, peut également engendrer des troubles du désir, aussi bien féminin que masculin. Le rapport sexuel peut alors être réellement vécu comme une « obligation » programmée, véritable remède contre toute spontanéité. Il existe souvent un degré d’anxiété, voire de dépression chez les femmes en recherche médicale de procréation .

Évaluation d’un TDS chez la femme

L’interrogatoire de la patiente, et si possible '4de son partenaire, est essentiel.

Le praticien peut s’appuyer également sur des questionnaires. Le questionnaire de référence est le Female Sexual Function Index (FSFI), avec six items sur le désir. La limitation du FSFI est qu’il s’adresse à des femmes ayant un partenaire et ayant eu une activité sexuelle dans les quatre dernières semaines. Récemment, a été développé un questionnaire spécifique des troubles du désir, le Decrease Sexual Desire Screener (DSDS), administrable en cinq à dix minutes. Validé sur 263 patientes , il est utilisé dans un large registre sur les femmes ayant un TDS (25). Le TDS ne devient un problème que lorsqu’il y a une souffrance associée : un questionnaire évaluant celle-ci a été validé récemment .

Si ces questionnaires, souvent complexes et chronophages, sont utiles à la recherche clinique, aucun ne saurait remplacer l’entretien avec le praticien : une question dichotomique oui/non sur la satisfaction sexuelle globale ne suffirait-elle pas à ouvrir le dialogue ? Kriston et al. ont rapporté une sensibilité et une spécificité aux alentours de 76 %, pour cette question, testée sur 6194 femmes .

L’anamnèse sur les contextes médical et psychosocial de la patiente doit rechercher des facteurs de vulnérabilité individuelle, en particulier un abus sexuel dans l’enfance, fréquent et souvent tu. Retrouver cet antécédent donne une lumière sur des éléments de vulnérabilité, mais son existence n’est pas une « explication » univoque, sauf s’il y a un blocage en mémoire qui a un lien direct avec cet évènement.

La caractérisation du TDS est également primordiale :

• s’il est primaire : le TDS s’inscrit souvent dans un trouble du développement psychosexuel plus profond et l’urologue devra référer la patiente à un psychiatre ou à un psychosexothérapeute car le problème dépasse alors largement la sphère urologique ;

• s’il est secondaire, Il faudra rechercher un facteur déclenchant, et savoir depuis quand est apparu le trouble : le temps écoulé jusqu’à la consultation et le motif qui fait que la consultation peut intervenir des mois ou années après l’apparition du trouble sont essentiels à préciser. La motivation à une consultation tardive par rapport à l’apparition du trouble peut être liée au partenaire, à la peur d’abandon, à un désir d’enfant… Toutes ces problématiques pourront être travaillées en réseau avec un psychosexologue.

L’analyse du contexte relationnel mais aussi général de la patiente est recommandé : difficultés de couple (adultère…), difficulté de vie (chômage…), recherche d’évènements chargés émotionnellement aussi bien dans un sens positif (naissance) que négatif (décès d’un parent).

Le motif de consultation est essentiel à préciser avant d’envisager une éventuelle prise en charge : face à un TDS, il faut savoir si la femme vient consulter d’elle-même ou bien à la demande de son partenaire :

• si elle vient pour sauvegarder son couple, il faudra s’orienter vers l’évaluation de celui-ci ;

• si elle vient pour elle-même, de multiples raisons sont possibles : recherche de conformité à la suite de lecture de modèles médiatisés, peur de ne pas pouvoir combler une solitude… Dans ces cas, c’est vers un accompagnement psychosexologique qu’il faudra se diriger.

Si le TDS est récent, c’est l’analyse des évènements de vie qui ont précédé ce trouble et le contexte médical qui orienteront la prise en charge.

Un examen physique, y compris gynécologique, est recommandé, notamment en cas d’autre dysfonction sexuelle associée comme la dyspareunie ou un trouble de l’excitation. La normalité de l’examen est très importante pour la femme .

Les examens complémentaires seront adaptés à l’interrogatoire, en particulier les dosages hormonaux et autres lignées endocriniennes si l’on suspecte un problème endocrinien, notamment thyroïdien .

Une approche par trois fenêtres est recommandée .

Figure 2 : Comment aborder un TDS ?

Propositions thérapeutiques

Une prise en charge psychosexuelle

Une prise en charge psychosexuelle est hautement recommandée en cas de facteur psychologique au premier plan. Le collègue sexologue (ou psychiatre selon les cas) jugera de la meilleure thérapeutique à adopter pour chaque patiente, sexothérapie dite traditionnelle ou thérapie cognitivocomportementale (TCC).

Quelques études ont évalué leur efficacité dans les TDS :

• dans le groupe TCC, il y avait une amélioration dans le couple de 74 % avec une persistance à un an de ce bénéfice dans 64 % des cas dans l’étude de Trudel et al. . Pour McCabe, après dix sessions, 46 % des femmes étaient améliorées ;

• on peut également s’aider de certaines thérapies incluant des exercices de sensate focus, selon les techniques de Masters et Johnson, qui permettront à la femme de se laisser aller, de s’autoriser à sentir et repérer son plaisir sensuel, pour laisser monter son excitation sexuelle et secondairement son désir si elle se sent dans des circonstances favorables . Hawton et al., dans une étude prospective sur 60 couples, ont rapporté une amélioration du trouble du désir dans 56 % des cas , à six mois ;

• lorsque la patiente a une personnalité anxieuse, une prise en charge en psychosexothérapie est recommandée pour travailler sur les peurs irrationnelles, et dédramatiser l’apprentissage de la sensualité.

L’intérêt de la multidisciplinarité de l’approche est au premier plan .